今年3月，我市在全省率先完成2025年度DIP清算工作，较省规定时限提前一个半月，跑出医保结算“晋中加速度”。不仅为医疗机构提供了稳定、及时的资金回笼保障，更为其提升诊疗能力、优化成本控制、实现高质量发展注入了“强心剂”。

DIP清算作为医保基金与医疗机构年度“总决算”，直接关系到医疗机构的资金回笼和持续发展能力。本次清算涉及全市符合条件的所有定点医疗机构，基本医保结算人次、总费用、均次费用同比分别降低3.31%、7.58%、4.14%；医保基金报销比例较上年增长1.71%，群众实际报销比例提高，就医负担持续减轻，实现医保基金安全、促进医疗机构发展、保障参保群众健康权益三方共赢。

这一成绩的取得，既得益于我市持续深化DIP支付方式改革，也体现了医保与医疗机构相向而行、共同维护基金安全与服务质量的责任担当。自2021年4月启动DIP改革试点工作以来，我市坚持高起点规划、高标准建设、高质量推进，以“精算细管、质效齐升”为路径，从优化布局、强力指挥、周密组织入手，全市DIP各项改革任务当年落地、当年完成，提前实现了统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面“全覆盖”，并在DIP总额预算管理、DIP病种精细化管理方面积极探索，为全国医保支付方式改革提供了可复制、可推广的“晋中经验”。

精准施策——系统擘画改革实施路径

唯有统筹兼顾、系统谋划，方能推动改革行稳致远。

在推进DIP支付方式改革过程中，我市始终锚定“经济与技术相统一”核心逻辑，紧扣制度构建、流程再造、人才赋能、激励约束等关键抓手，全方位、系统性推进改革落地落细、走深走实，以精准施策擘画高质量改革实施路径。

坚守核心导向，锚定改革发展坐标。我市立足医保部门技术保障与经济调控双重职能，将经济思维、效益理念贯穿分组、分值、点数、清算等各环节，依托精细化支付技术体系，精准统筹基金平衡、资源配置、成本效益等核心目标，把市场经济规律深度内嵌于技术实施各环节，实现医保基金质量与运行效率双向统一，为改革有序推进明晰方向、筑牢支撑。

建强专业队伍，夯实改革落地根基。聚焦DIP改革专业化、精细化需求，我市聚力打造一支“懂技术、懂经济、懂管理”的工作团队，全面夯实人才支撑。专班人员既能熟练掌握分组规则、点数测算等专业操作，又可独立开展基金运行数据分析研判。同步组建临床与医保联合专家团队，搭建起政策、经办、信息、财务一体化协同工作体系，确保经济测算与技术落地同步推进。

优化病种管控，激活资源配置效能。打破简单按病种分组的常规模式，立足临床实际，动态调整病种结构，优化权重配比。通过精准化病种管理，有效引导医疗资源向高价值临床诊疗路径集聚，推动均次费用下降、报销比例提升，实现临床价值与资源配置的有机统一。

与此同时，我市坚持经济思维前置、风险防控前置，把特例单议、年度考核等工作融入日常经办，推行常态化处置，从源头防范各类问题长期积压。严格落实“结余留用、合理超支分担”原则，激励引导医疗机构聚焦长效规范发展，持续释放DIP改革赋能医疗服务高质量发展的核心效能。

创新探索——聚力打造晋中改革样板

推动改革迈向高质量运行新阶段，晋中有着敢为人先的创新锐气与先行先试的探索底气。

立足发展实际，我市提出“不做应景式改革，不做盆景式试点”的口号，从扩大政策覆盖范围、提高政策适应性、增强制度可行性、发挥正向引导作用、合理控制基金风险等方向进行探索，创新运用“年度预算+年度预算点值”分配法、“标准100指数法”在内的总额预算制定办法等一系列新技术、新方法。

为解决部分病种无法纳入DIP管理的难题，在反复研究相关技术规范的基础上，我市提出“晋中方案”，采用增设“床日病种”的方法，解决精神类、康复类、护理类病种无法纳入DIP结算的难题。同时，采用中医主诊断与中医优势病种系数联用的方法解决中医DIP管理针对性不强的问题，采用DIP与病种限额管理双控制的方法解决生育保险无法纳入DIP管理的难题。一批贴合晋中实际的改革创新举措落地见效、硕果频出，为全省乃至全国医保支付方式改革提供了可复制、可推广的晋中实践样板。

在扎实完成年度清算与月度预结算基础上，我市组织专家团队，对病种分组、分值权重、医疗机构系数等核心要素进行科学性、适配性动态调整，形成了包含4216个病种组、分级分类更清晰的DIP2.0版目录，同时，完成了全省统一的DIP基础性文件的起草并牵头制定了全省统一的DIP付费病种库（2.0版），标志着晋中在支付方式改革的技术探索上走在了全省前列。

为实现既定改革目标，扩大DIP覆盖范围，我市还开创性使用了一系列核心算法：使用“医保实际报销比例法”替换“自付自费项目逐项列减法”，使用“预算点值”作为月度预结算依据代替“统筹基金记账金额比例预付制”，将“激励约束机制”引入月预结算和年度清算之中……通过一系列核心算法的调整，我市DIP政策较原制度具有了更好的适应性，提前两年完成国家医保局医保支付方式改革“三年行动计划”的主要任务。

不仅如此，在流程机制规范建设上，首创“八步法”清算管理流程，涵盖数据固化、医疗机构申诉、病种目录测算、系数确定、专家评审、年度考核、模拟测算、结果下发与资金拨付等环节，并建立风险金制度和二次申诉机制，既预留基金缓冲空间，又尊重医疗机构合理诉求，提升结算效率。

多方共赢——深耕医保惠民服务路径

在推进DIP支付方式改革的进程中，我市跳出单一约束医疗费用增速的浅层思路，立足系统集成、部门协同、多方共赢统筹布局，始终秉持“多予少取”导向，充分激发医疗机构与临床医师内生动力，让改革红利惠及各方。

作为全市DIP改革示范医疗机构，榆次区人民医院主动对标改革要求，全方位落实精细化管理举措，从组织架构、制度建设、人才培育、质量管控、临床优化、成本管理、数据赋能、考核监管多维度发力，以改革实效守护医保基金安全，增进群众就医福祉。

医院成立院长牵头的工作专班，搭建跨部门“行政MDT”协作团队，下设6个专项工作组，细化岗位职责、明确分工体系，构建层层抓落实的工作格局。坚持人才赋能改革，常态化组织骨干人员参与专项培训，全面普及DIP改革规则、病案首页填报等专业知识。

在日常运营管理中，依托信息化工具，严抓病历质控，对病案首页76项必填内容实施全流程动态质控，定期校正编码。持续优化临床诊疗体系，修订临床路径方案，病种数量从134个增至263个，覆盖院内高发疾病，进一步规范诊疗行为。深耕成本精细化管控，严格落实药品、耗材集采政策，全面推行检查检验结果互认，精细化管理平均住院日。同时，健全监管考核机制，聚焦合理诊疗等核心要求制定考核细则，将关键DIP监管指标纳入全员绩效考核，考核结果直接落地到人，倒逼全员履职尽责。

通过全方位、系统化改革落地，医院改革成效显著、质效双升。在费用与耗材管控方面，药占比、耗占比显著下降，医疗服务占比稳步提升，医保患者次均诊疗费用下降5.2%，有效减轻就医经济负担。在诊疗效率提升方面，平均住院日从10.8天压缩至8.8天，外转诊患者数量明显减少。在诊疗行为规范方面，彻底杜绝低风险死亡病例，有效遏制过度医疗、不合理用药及检查等乱象，实现医保基金稳健长效运行，推动医院精细化管理提质升级，让群众就医获得感成色更足。

立足医保支付改革新形势、新要求，榆次区人民医院顺势而为、主动求变，摒弃以往扩规模、增收入的粗放式发展思维，树立控规模、降成本、提质量的精细化发展理念，彻底扭转被动落实政策的工作状态，主动谋划改革路径、深耕惠民服务，将DIP改革深度融入病案管理、住院流程优化、医疗质量提升等各项内部管理工作，以医保改革为抓手，以标杆示范为带动，助力全市医保惠民事业高质量发展。

记者 郭娟