锚定目标，加压奋进，晋中正当时。今年以来，我市以“双百双创”工作为牵引，大力推进医疗保障制度改革，以DIP支付方式改革为抓手，引导医疗机构转变发展模式，主动控制成本、规范医疗行为、提升医疗水平，努力实现医、保、患三方共赢新局面。

晋中市作为我省省级试点城市，开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点工作以来，注重机制保障，创新核心算法，强化顶层设计，在2021年10月启动实际付费时，就实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金“四个全面覆盖”。今年5月底前，完成全市2022年度DIP清算工作，全市237家医疗机构中有住院费用的139家医院全部参与清算，清算26.98万人（次），项目记账金额11.44亿元，清算总额达12.10亿元，DIP清算与项目记账金额比例为105.83%，DIP结算工作整体运行平稳、有序、健康，社会反映良好。

建立健全机制

为DIP改革提供“稳定器”

2019年，我市被山西省医保局确定为DIP改革试点城市。并立足“动真碰硬真改革”，经过创新病种构成、革新DIP结算办法、开拓数据采集范围等一系列技术创新，从2021年10月启动实际付费时，就成功实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金全面覆盖。与此同时，在数据采集与质控方面扩大了基础数据收集范围，创新性地提出“四位一体”的数据收集模式，并开展逻辑性校验，将医保结算清单和病案首页数据的上传及通过质控，做为医保结算的必要条件。截至目前，全市相关数据质量长期稳居全省第一。

此外，我市还不断深化DIP核心要素的精细化管理水平，形成较为成熟的DIP病种分值调整机制，每年实施两次动态调整，一次为针对年终清算的年度普调，另一次为病种精细化管理专项调整。今年9月，针对调研过程中发现DIP基层病种偏少，以及DIP支付方式对基层医疗机构支持力度需进一步加强的问题，我市组织专家在现行DIP病种目录的基础上，依据基层定点医疗机构病种例数及占比情况，结合基层定点医疗机构医疗服务能力，对原DIP基层病种目录进行增加，调整后基层病种由60种调整为100种。今年11月，在国家医疗保障局办公室印发的《关于2022年医疗保障基金运行评价结果的通知》中，晋中市城乡居民医保基金在全国358个统筹地区中名列第17名，城镇职工医保基金在全国386个统筹地区中名列第188名。

创新核心算法

为DIP改革提供“加速器”

DIP支付方式改革启动以来，我市不断深入探索，学习借鉴，在国家相关技术规范基础上，经国家医保研究院相关专家团队研讨，开创性地使用了一系列核心算法。

通过使用“医保实际报销比例法”替换“自付自费项目逐项列减法”，DIP应用范围可以扩大到补充（大病）保险等不同险种。通过使用“预算点值”做为月度预结算的依据、做到全年执行统一的预算点值，解决了病案基础薄弱引起的医保结算清单上传率不高的结算问题。通过将“激励约束机制”引入月预结算和年度清算之中，在预结算中对DIP预结算金额与实际项目记账金额进行“超支分担，结余留用”的控制方法，提高了月预结与年清算的连贯性，降低了医疗服务价格波动对DIP带来的运行风险。

强化顶层设计

为DIP改革提供“离合器”

我市在DIP支付方式改革项目实施过程中，注重顶层设计对试点工作的宏观指导作用，在扩大政策覆盖范围、提高政策适应性、增强制度可行性、发挥正向引导作用等方面进行了积极探索。

在推进医保系统切换与DIP支付方式改革工作过程中注重统筹规划，整体设计，在数据相关接口规范管理上统筹考虑、共同推进，开发设计出数据二级质控模式。在DIP疾病分组中，设计了床日病组42种，较好地解决了精神类、护理类、康复类无法入组的难题，覆盖范围进一步扩大。同时，坚持“试点不能做旁观者，改革不能丢掉主导权”的原则，通过加强组织培训、专家指导及实践锻炼，完全利用本地人才，打造了一支DIP核心工作团队，参与并主导了整个DIP试点改革进程，提出并实施了一系列符合实际、行之有效、具有晋中特色的改革措施，提高了医保部门整体管理水平，带动了各定点医院、各级经办机构参与改革的热情，并为下一步全面深化改革培养了人才、积蓄了能量。

激荡新气象，成就新作为。未来，我市将以前所未有的豪情壮志，紧紧围绕DIP支付方式改革三年行动计划，不断巩固改革成果，持续推动DIP支付方式深入发展，有效提升医保精细化管理水平，全方位推动新时代医疗保障事业，奋力书写晋中医保高质量发展时代答卷。

本报记者 刘佳烨